È una domanda difficile cui rispondere per chiunque, ma per un medico che come me ha sempre svolto il lavoro di clinico, impossibile. Dentro gli ospedali italiani, i medici clinici le decisioni organizzative per lo più le subiscono. Il gap tra carenza di risorse e buoni standard assistenziali è colmato dal lavoro e dalla collaborazione dei professionisti sanitari Riflessioni di un medico sul sistema Sanità
Qualche giorno fa, al forum sul risk management in sanità, qualche risposta l’ho avuta, ed è venuta dagli interventi del presidente del CREA sanità, Federico Spandonaro e da quello dell’ISS, Walter Ricciardi.
Intanto la spinta al cambiamento è stata economica. Dieci anni fa il SSN aveva un debito di 30 mld su poco meno di 110 mld, che era quello che gli italiani spendevano per il loro SSN. Risparmiare era l’unico modo per difendere il SSN, che voleva dire in sostanza mantenere le cure gratis per tutti.
Dopo 10 anni di riforme il debito si è ridotto a 1 mld, tutto concentrato sulle solite regioni: Lazio, Campania, Calabria, Sicilia. In pratica la Sanità è stato l’unico settore in cui la spending review è stata realmente applicata.
Ma cosa ha reso possibile un tale risultato? Soprattutto il federalismo. Prima della riforma, le Regioni sforavano sistematicamente il budget e lo stato pagava la differenza. Come un padre che paga i debiti di un figlio poco responsabile. Poi alle Regioni è stato dato l’onere e l’onore di gestire anche economicamente il proprio servizio sanitario.
Da quel momento il padre non avrebbe più coperto i loro debiti. Se non avessero attuato politiche di risparmio sarebbe scattato prima il piano di rientro e poi il commissariamento, che implica il trasferimento dei poteri dalla Regione al Ministero della Salute.
Secondo: l’aumento delle tasse regionali agli abitanti delle regioni in piano di rientro, tasse destinate a colmare il disavanzo della sanità regionale.
Ironia della sorte: chi paga di più è anche chi più di frequente va a farsi curare in altre regioni, quelle più virtuose per qualità dell’offerta sanitaria. Terzo: il blocco del turn over del personale sanitario. Pochi lo dicono, ma siamo noi, i professionisti sanitari, ad esserci assunti l’onere – in questo caso senza onore – di mantenere un elevato standard assistenziale con una drastica riduzione del personale Li ho sentiti gli assessori alla Sanità e i direttori generali vantarsi di aver mantenuto la qualità del servizio risparmiando il 36% in media rispetto agli altri paesi occidentali. Mi permetto di osservare come il gap fra carenza di risorse e buoni standard lo abbiamo colmato noi con ritmi di lavoro da catena di montaggio e – diciamolo – con un sostanziale peggioramento del nostro benessere lavorativo. Ma fino a quando nessuno ci chiede come stiamo o noi non denunciamo il nostro disagio, queste cose non si sanno.
Quarto: l’aumento del ricorso a prestazioni sanitarie private. Quinto: la riduzione dei posti letto ospedalieri agli attuali 3,7/1000 abitanti.
Il risultato è stato l’aumento delle diseguaglianze tra prestazioni sanitarie fornite al nord, dove si concentra la quasi totalità delle regioni virtuose, e il sud, dove le regioni ora spendono fino a 1000 euro/anno in meno per cittadino rispetto alle regioni del nord per recuperare un debito decennale e forniscono un servizio non degno di un paese occidentale.
Ma il punto è che tutti questi sacrifici non basteranno. Infatti se continueremo a crescere dello 0,5% all’anno versus il 3 e rotti per cento degli altri paesi occidentali non riusciremo a difendere il nostro SSN. In termini tecnici, il SSN a breve non sarà più sostenibile La quota destinata al fondo sanitario, infatti, non è fissa, ma costituita da una percentuale del PIL, intorno al 7%. Va da sé che un PIL basso non può sostenere un servizio all’altezza degli standard moderni.
Ecco allora la decisione di decentrare dall’ospedale al territorio la gestione del paziente cronico, che rappresenta il destinatario dell’80% della spesa sanitaria. Le case della salute e gli ospedali di comunità ne sono un esempio.
Un altro è il potenziamento della domiciliazione. Ed è così che in Calabria è stato possibile sperimentare il primo progetto italiano di gestione domiciliare di pazienti ad elevata complessità assistenziale come quelli in stato di coma vegetativo.
Il progetto, finanziato dal Ministero della Salute, si chiama progetto Omeron. La gestione del paziente è affidata a un familiare che viene addestrato nel contesto della lungodegenza prima della dimissione, familiare che percepisce un’indennità di circa 500 euro al mese, con il supporto di un’assistenza domiciliare infermieristica di 2 ore al giorno per 6 giorni alla settimana e di consulenze telematiche medica e fisioterapica.
Si tratterà ora di verificare nel tempo se queste misure si tradurranno in una effettiva riduzione del carico assistenziale degli ospedali, che dovrebbero diventare luoghi di diagnosi e cura destinati ai soli pazienti acuti, lasciando gran parte della gestione del paziente cronico ai servizi territoriali, meno costosi.